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AVIVA Assurances
Agence de Cognac

5, Rue du 14 juillet - B.P 111- 16104 Cognac Cedex
Tél. : 05 45 82 78 78
Fax : 05 45 35 48 52
E-mail : porte-jl@aviva-assurances.com

Plan d'accès

Horaires d’ouverture
Lundi 14h - 18h30
Samedi 9h - 12h
9h - 12h 14h - 18h30


.:: Demande de renseignements ::.

Nom :
Société:
Adresse :
E-mail * :
Téléphone :
Fax :

Questionnaire pour devis Habitation
M/Mme/Mlle :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Situation familiale :

Profession :

Téléphone :
Déja client : Oui Non

Propriétaire :

Oui Non
Occupant : Total Partiel
Copropriétaire
Non occupant

Insert ou foyer fermé :

Oui Non

Résidence principale :

Oui Non

Nbre de pièce :

Superficie dépendances :

Option Vol :

Oui Non
Dommages électriques :

Oui Non

Option assistante maternelle :

Oui Non

Questionnaire pour devis Automobile
M/Mme/Mlle :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Situation familiale :

Profession :

Téléphone :
Déja client : Oui Non

Parents assurés :

Oui Non

Jours permis :

Mois permis :

Année permis :
Coef de bonus :

Usage :

Lieu de garage :
Marque véhicule :
Type mines :
Modèle :
Version :
Carburant :

Puissance fiscale :

Année de 1 ère circulation :

Durée de détention :

Jour échéance contrat :

Mois échéance contrat
Année échéance contrat :

Achat auto :

 Comptant Crédi
LOA-LID
Carte grise à quel nom :

Assuré depuis :

Nbr sinistres corporels responsables :

Nbr sinistres matériels responsables :

Nbr sinistres non responsables :
Type garantie :

S’agit-il d’un changement de véhicule :

Oui Non

Questionnaire pour devis complémentaire Santé
M/Mme/Mlle :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Date de naissance enfant1 :
Date de naissance enfant2 :
Date de naissance enfant3 :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Situation familiale :

Profession :

Téléphone :
Déja client : Oui Non
N° sécurité sociale Monsieur :
N° sécurité sociale Madame :

Caisse de régime de base :

Votre message * :
*champs obligatoires
 

Contact Solis immobilier :
3b rue 14 juillet
16100 COGNAC
Tél. : 05 45 32 31 16
Port : 06 81 50 20 83
 

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